Med införandet av ICD-11 rör vi oss mot en mer globalt harmoniserad diagnostik. Men harmonisering är inte neutralt utan innebär alltid att något prioriteras, tonas ner eller utesluts. Diagnoser gör saker – de öppnar dörrar, legitimerar lidande och styr resurser. Om utmattningssyndromet försvinner som egen kategori riskerar vi inte bara en semantisk förlust, utan en klinisk.

Samtidigt finns skäl att problematisera själva diagnosen. Kritiken är inte ny: otydliga kriterier, risk för medikalisering av sociala problem, och en ibland alltför linjär förståelse av återhämtning. Diagnosen kan både synliggöra - men också förenkla på ett sätt som inte alltid gagnar patienten.

I en artikel i Läkartidningen diskuteras just spänningsfältet mellan diagnos, evidens och klinisk praktik, och hur förändringar i klassifikationssystem påverkar både sjukskrivning och vårdens ansvar.

Läs artikeln i Läkartidningen

Att börja i psykoterapi för första gången kan väcka många frågor. Många som söker till Terapi Slussen har aldrig gått i terapi tidigare och undrar hur det går till, vad man ska säga, och om man verkligen passar för terapi. Det är helt naturligt att känna både nyfikenhet och osäkerhet inför att träffa en psykoterapeut.

Något som kan vara skönt att veta är att alla legitimerade psykoterapeuter själva har stor erfarenhet av att gå i psykoterapi. För att bli legitimerad psykoterapeut ingår många timmar i egen psykoterapi som en del av utbildningen. Det betyder att terapeuten inte bara har läst om känslor, relationer och svårigheter, utan också själv har suttit i klientstolen. Många av oss har dessutom i olika perioder i livet sökt terapi av personliga skäl och fått hjälp eller av nyfikenhet för en personlig utveckling. Det är med andra ord välkänt för oss terapeuter hur det kan kännas att komma första gången, att inte riktigt veta vad som förväntas, och att undra om man gör rätt.

Jag minns själv när jag som ung vuxen började i psykodynamisk psykoterapi för första gången. Jag var ovan vid hela konceptet och ganska nervös inför samtalen. Jag var särskilt orolig för att jag inte skulle komma ihåg vad vi hade pratat om från gång till gång. För att känna mig trygg började jag efter varje session skriva ner allt jag kunde minnas i en anteckningsbok, mycket noggrant och i detalj. Vid nästa samtal tog jag med mig boken och gick igenom vad vi hade sagt, så att både jag och min terapeut skulle veta var vi befann oss. På det sättet försökte jag hålla ordning på processen och försäkra mig om att inget viktigt gick förlorat.

Det är faktiskt inte ovanligt att vilja göra så. En del klienter skriver ner tankar efter samtalen, andra har med sig en anteckningsbok eller mobilen där de samlar frågor, funderingar eller sådant de vill komma ihåg att ta upp. För många kan det vara ett sätt att känna sig mer samlad, mindre nervös eller mer förberedd. I psykoterapi finns inget krav på att man alltid måste prata fritt utan stöd, och det är helt okej att använda anteckningar eller en egen loggbok om det hjälper en att vara i processen.

För mig personligen blev det lite av ett hinder i terapin. Jag fortsatte med innehållet i min anteckningsbok under de första sessionerna, tills min terapeut efter en tid tog upp mina anteckningar på ett stillsamt och respektfullt sätt. Hon undrade vad de betydde för mig och vad som hände inom mig när jag skrev ner allt så noggrant. Det blev början på ett gemensamt utforskande som kom att bli viktigt för terapin. Vi började prata om mitt behov av kontroll, inte bara kontroll över vad som sades i rummet, utan också kontroll över mina känslor. Det visade sig att anteckningsboken hjälpte mig att hålla ett visst avstånd till det som var svårt att känna. När vi tillsammans blev nyfikna på det, kunde terapin gå vidare på ett sätt som jag inte hade kunnat planera i förväg.

Just så kan psykoterapi ofta fungera. Man börjar någonstans, ibland i något som verkar praktiskt eller vardagligt, och efter hand öppnar sig en djupare förståelse. Det finns inget krav på att veta från början vad som är viktigt. Det upptäcker man tillsammans.

På Terapi Slussen finns flera legitimerade psykoterapeuter med olika inriktningar och erfarenheter. Det kan se olika ut hur man arbetar, men en sak har vi gemensamt: vi vet hur det kan kännas att sitta där första gången. Vi vet att det kan finnas oro, tvekan, kontrollbehov, hopp, skepsis eller förväntan – och att allt det får finnas.

Att börja i psykoterapi handlar inte om att göra rätt, utan om att våga börja. Ofta är det just i det första, lite osäkra steget som ett viktigt arbete kan ta sin början. Och ibland visar det sig, först i efterhand, att det man var mest orolig för också blev en väg in till något som gick att förstå och förändra.

Eva

Att börja i terapi är ett viktigt steg. Ofta gör man det när något i livet känns svårt att hantera på egen hand. Det kan handla om en återkommande oro, nedstämdhet, relationsproblem eller en känsla av att ha fastnat i ett mönster man inte riktigt förstår. I det läget vill man förstås känna sig trygg med att den man möter har både erfarenhet och kompetens i just psykoterapi.

I Sverige finns flera professioner som arbetar med psykisk hälsa, bland annat psykologer och psykoterapeuter. Psykologer har en bred utbildning inom psykologi som kan leda till många olika arbetsområden, till exempel utredningar, diagnostik, forskning och behandling. Legitimerade psykoterapeuter har däremot specialiserat sig på själva terapiarbetet. För många som söker terapi kan det därför vara värdefullt att vända sig till just en legitimerad psykoterapeut.

Psykoterapi med kvalitetssäkring: Så garanterar legitimationen din trygghet

Att bli legitimerad psykoterapeut är resultatet av en lång och kvalificerad utbildningsprocess. Vägen dit präglas av gedigen akademisk förankring, omfattande kliniskt arbete och många års professionell utveckling.

Att utbilda sig till psykoterpeut tar lång tid och kräver både akademiska studier och klinisk erfarenhet

Utbildningen inleds med en akademisk grundexamen på minst 3–3,5 år (exempelvis socionom, beteendevetare, psykolog, läkare, sjuksköterska, präst eller arbetsterapeut). Därefter följer en tvåårig grundläggande psykoterapi­utbildning (steg 1).

Efter avslutad utbildning krävs minst två års kliniskt arbete med psykoterapeutiska uppgifter innan det treåriga psykoterapeut­programmet kan påbörjas.

Totalt omfattar detta cirka 10,5 år av utbildning och klinisk erfarenhet. Under större delen av denna tid arbetar den blivande psykoterapeuten aktivt med psykoterapi, vilket innebär att legitimerade psykoterapeuter vid examen besitter både djup kunskap och betydande erfarenhet.

En specialist på psykoterapi

När du träffar en legitimerad psykoterapeut möter du en behandlare som har valt att fördjupa sig i just den terapeutiska processen. Det vill säga hur förändring sker i samtal, hur relationer påverkar oss och hur nya sätt att förstå sig själv kan öppna för nya handlingsmöjligheter.

Legitimationen innebär också en viktig trygghet

Legitimationen utfärdas av en myndighet, Socialstyrelsen, och innebär att terapeuten uppfyller höga krav på utbildning, klinisk erfarenhet och professionellt ansvar. Yrkesutövningen står dessutom under tillsyn.

Om du funderar på att börja i terapi kan det vara värdefullt att veta vilken kompetens som ligger bakom behandlingen.

- Att välja en legitimerad psykoterapeut innebär att du möter en specialist på psykoterapi – med lång utbildning, omfattande klinisk erfarenhet och ett tydligt professionellt ansvar."

Eva Karlsson
Leg. Psykoterapeut

Skam är en av våra mest grundläggande känslor. Den finns där från början av livet och är, enligt affektteoretikern Silvan Tomkins, en av våra nio medfödda affekter.

Tomkins beskrev hur skam känns igen genom tydliga kroppsliga signaler: nedslagen blick, sänkt huvud, undvikande hållning, rodnad och ibland en känsla av kognitiv förvirring. Skam fungerar som en broms – den dämpar andra känslor som glädje och nyfikenhet och får oss att stanna upp.

Till skillnad från positiva känslor, som driver oss att närma oss och utforska, har skammen en reglerande funktion. Den säger: ”Stanna upp. Anpassa dig. Riskera inte att bli avvisad.”
I sin sunda form hjälper skammen oss att fungera i grupp och att värna relationer. Men när den blir övermäktig kan den få allvarliga konsekvenser.

Skam eller skuld – vad är skillnaden?

Många blandar ihop skam och skuld. En enkel tumregel är:

Skuld handlar om något du gjort.
Skam handlar om vem du är.

Vid skuld kan vi tänka: ”Jag gjorde fel.”
Vid skam tänker vi: ”Jag är fel.”

Skam omfattar hela personen. Den uppstår i relation till andra – eller i föreställningen om hur andra ser på oss. Den bär ofta på känslor av otillräcklighet, hot om avvisning och rädsla för att bli dömd. När avståndet mellan den vi är och den vi tycker att vi borde vara (idealsjälvet) blir för stort, väcks skammen.

När skammen övergår från att reglera beteende till att definiera identitet – när det inte längre är mitt handlande utan hela jaget som upplevs fel – ökar risken för psykisk ohälsa. Hög skambenägenhet har kopplats till bland annat depression, social ångest, utmattning och i svåra fall självmordstankar.

Skamkompassen – fyra sätt att hantera skam

Skam är smärtsam, och vi utvecklar strategier för att slippa känna den. Den amerikanske forskaren Donald Nathanson beskrev på 1990-talet det som kallas Skamkompassen – fyra typiska försvar mot skam:

1. Tillbakadragande
Vi vänder oss bort – från andra eller från oss själva.

Isolering
Självförsummelse
Att ”försvinna”

2. Undvikande
Vi distraherar oss bort från känslan.

Perfektionism
Överlägsenhet
Arbetsnarkomani
Spel, alkohol eller droger

3. Attackera sig själv
Vi riktar ilskan inåt.

Hård självkritik
Självanklagelser
Självdestruktivitet

4. Attackera andra
Vi försöker sänka andra för att själva slippa känna oss små.

Hån och avvisande
Aggressivitet
Mobbning eller våld

Alla dessa strategier har en sak gemensamt: de skyddar oss från att känna skammen fullt ut. På kort sikt kan de lindra – på lång sikt riskerar de att förstärka problemen.

Att arbeta med skam i psykoterapi

Skam är svår att upptäcka, just eftersom den vill gömma sig. I terapirummet kan den visa sig genom:

• Undvikande ögonkontakt
• Mumlande eller hastigt tal
• Rodnad
• Spänd kropp
• Plötslig ilska
• Undvikande svar

För terapeuter handlar arbetet ofta om att varsamt identifiera och benämna skammen – utan att förstärka den.

Flera terapiformer är särskilt hjälpsamma i arbete med skam:

Compassionfokuserad terapi (CFT) – utvecklad av Paul Gilbert – hjälper klienten att möta självkritik med självmedkänsla.
Schematerapi – utvecklad av Jeffrey Young – fokuserar på tidiga livsteman. Livstemat skam/värdelöshet handlar ofta om att den kritiska föräldrarösten har internaliserats och blivit en inre, straffande röst.

Ett exempel på terapeutiskt arbete kan vara att koppla dagens skamreaktioner till tidigare erfarenheter, undersöka vilka behov som inte blev mötta, och genom upplevelsebaserade övningar arbeta med att tillgodose dessa behov i nuet.

Terapeutens roll – och klientens mod

När vi arbetar med skam är terapeutens hållning avgörande. Värme, närvaro och normalisering är centrala. Terapeuten behöver modellera en accepterande hållning – både gentemot sig själv och klienten.

För klienten är det första steget ofta att våga närma sig skammen istället för att undvika den:

• Vad var det som utlöste känslan?
• Vad tänkte jag om mig själv
• Vad gjorde jag sedan?
• Vad var jag egentligen rädd för skulle hända?

Genom att gradvis stanna kvar i känslan – i en trygg relation – minskar rädslan. När inget farligt händer skapas nya erfarenheter och nya mönster.

När skam delas, krymper den

Skam växer i hemlighet. Den frodas i tystnad och isolering.

Men när den sätts ord på – i en trygg relation – händer något. Det som kändes som ett bevis på att ”jag är fel” kan börja förstås som en mänsklig erfarenhet.

Att arbeta med skam är därför inte att ta bort den helt. Det är att återföra den till sin ursprungliga funktion: en signal om relation och tillhörighet – inte ett bevis på vårt värde som människor.

För både terapeuter och klienter kan det vara hjälpsamt att minnas: Skam betyder inte att du är fel. Den betyder att något inom dig längtar efter att få höra till.

Rebecka Hall
Leg.psykoterapeut